Simone从飞行参数记录仪所记录的数据看出：飞机起飞离地后，所有横向、侧向参数均发生低频大幅度变化。这清楚地表明：飞机出现了发散型横向飘摆。 从事故现场收集到的残骸证实：自动驾驶仪安装座上有两野码个插头相互插错，即控制副翼的插头(绿色)插在控制航向舵的插座(黄色)中，而控制航向舵的插头(黄色)插在了控制副翼的插座(绿色)中。 在正常情况下，飞机离地后便成为自由体，当受到外界气流干扰时，会产生轴向角加速度，使飞机偏离预定状态。此时，安装在飞机上的阻尼器会产生阻止飞机偏离预定状态的阻尼力距，使飞机恢复到正常状态。但是，在控制航向阻尼与控制滚动阻尼两个插头相互插错的情况下，不仅未能产生稳定飞机姿态的作用，反而促使飞机反复偏航与滚动。因此，这两个插头的相互插错导致飞机的横向飘摆愈演愈烈，最终酿成飞机的方向舵、尾翼以及右机翼等相继折断而使飞机解体。
空难事故的深层次原因 两个相互插错的插头导致飞机出现横向飘摆，最终使飞机在空中解体。那么，问题是：两个关键插头为什么会插错？插错后为什么没有被及时发现而加以纠正？飞机离地后出现的横向飘摆为什么得不到正确处置？这些问题可揭示出2610号客机空难的深层次原因。 1.设计上无防错措施 图-154飞机是20世纪60年代研制的产品，当时防错设计尚未普遍采用，因而方向舵、副翼舵机的插头为同一型号可以互插。尽管两者涂有不同颜色以示区别，出现插错的概率销旦很低，但仍难以完全避免。 2.从业人员的责任心及安全意识缺失 客观地说，更换安装架是一项较为简单的操作，各个插头与对应的插座上均涂有相对应的颜色，任何一个无色盲的操作者都能准确地将绿色插头插入绿色插座中，将黄色插头插入黄色插座中。1994年6月4日晚，一名从业10多年的电气工程师带着2名助手进行维修操作，却犯下了将两个插头相互插错而未检测出来的低级错误，这充分反映出从业人员的责任心及安全意识的缺失。 3.质量保证体系不健全 2610号客机空难事故是由多个因素构成的因果链未被及时切断所致，它充分表明，当时西北航空公司的质量保证体系非常不健全。 由严密的“三检”(自检、复检和专职检验)为基础的质量保证体系是确亏脊扰保飞行安全的关键。对航空装备这类系统庞大、结构复杂、技术密集的高科技产品，要保证其使用安全可靠，无论是设计制造单位，还是使用维修部门，都必须对各个关键环节实行严格的“三检”制度。就此次空难事故而言，在直接操作人员出现操作失误，将两个插头相互插错的情况下，只要严格执行“三检”制度，就能及时纠正这一致命错误。遗憾的是，3名维修人员既未进行自检，也未进行复检。负有专职检验职责的值班主任擅离岗位，未能履行自己的职责。 4.管理混乱 这一事故的发生充分反映出当时西北航空公司的管理混乱，具体表现在以下3个方面。 第一，值班主任玩忽职守，擅离岗位。负有专职检验责任和签发放飞权责的值班主任，不仅没有对维修过的设备进行检验，而且在维修人员尚未完成任务的清况下，竟然在空白的执行任务单上先行签字同意飞机放飞，而后提前离开自己的岗位。 第二，违规操作。图154M型飞机维修大纲规定：在拆装自动驾驶仪安装架后，要进行4步检验：①通电阻尼自检；②通电阻尼内检；③性能参数测定；④试飞考验。然而，由于值班主任已在执行任务单上签字同意放飞，且已先行离开了工作岗位，3名维修人员在仅仅进行前两道检测程序(这两个程序检测不出插头插错)未发现问题的情况下，离岗而去，没有进行极其重要的第3道检测程序——性能参数测定，致使相互插错的两个插头再次未被检测出来。 第三， 应急处置指令受阻。当飞机遇到险情时，如何进行正确的应急处置，这是对管理体制的严重考验。面对飞机离地后越来越严重的横向飘摆，机长向地面指挥员寻问其原因，但因情况紧急，地面指挥一时也说不清楚，只好指示机长：“先将飞机上升高度而后返航”。此时，机长看到飞机越摆越严重，便果断下令：“关掉自动控制通道，改用手动操纵返航”。遗憾的是，随机电气工程师拒不执行这一指令，失去了避免这次空难事故的最后机会。
空难事故的教训 由于两个插头相互插错而又未能及时发现与纠正，从而付出了160条生命的代价，它留给我们的教训是深刻的，其中最主要的有以下3点。 1.从业人员的认真与敬业精神是国家发展的支撑 企业文化的本质只是两个词：一是敬业；二是认真。而更重要的是要使这种企业文化被全社会所承认。“敬业”与“认真”精神要被化入国民的骨髓中，要作为社会的常识，而我们恰恰在这方面做得很不够。从前面的分析看出：2610号空难事故是从业人员缺少“敬业”与“认真”精神的一个鲜明例证。 此类事例还多次出现，例如：1992年7月31日，中国通用航空公司的一架雅克42型飞机，执行南京至厦门的航班任务，在起飞过程中发生机毁人亡的事故，死亡107人，伤19人，事故的直接原因是：机组人员忘了将飞机的全动式平尾调到起飞所需的角度，致使在起飞过程中，平尾产生使飞机低头的力矩，导致飞机不能离地而冲出跑道。 1996年8月12日，一架JH-7飞机，在执行常规飞行任务返场着陆过程中发生事故，事故的直接原因是：驾驶员将实际上未放下的起落架粗心大意地判断为已放下。 “重视细节”与“敬业精神”是一个国家发展的强大支撑。这种素质体现在工人一丝不苟的操作中，体现在服务人员细微周到的服务中，体现在管理人员认真求实的执法护法中。面对我们社会的现实，的确应该引起有关方面的高度关注与重视。 2.防错设计是防止人为差错的有效措施 每个人都会犯错误，飞行员、地面指挥人员和工程维修人员也不例外。为了保证飞行安全，防止因人为差错而导致飞行事故，世界各国采取了一系列措施，包括制订各种行为规范、操作规程以及提高从业人员的素质等。除此之外，对于可能导致飞行事故的关键环节，要从设计上采取防错措施，确保飞机在组装、维护与使用中不出现差错。而要使飞机在制造安装、检查维护、飞机操作等方面防差错原则落到实处，则要求设计者做到以下两点。 首先，设计者要对防错设计的重要性有清醒的认识和高度的重视，要了解与掌握防错设计的要求与技术；其次，设计者要对人的差错行为加以研究，应具备一定的生理、心理知识；应吸收飞行专家和维修专家参与飞机的人机接口设计，设计出合理的防错装置，以减少使用中发生错误。 3.要加大对人为差错的分析研究力度 飞行安全体系是由“人、机、环”三个相互作用、相互联系的要素组成。由于人们对飞机的使用可靠性进行了大量卓有成效的分析研究，使飞机的使用可靠性得到了明显提高，由机械因素引起的飞行事故呈下降趋势；对环境因素，人们从两方面进行了大量工作：一是加强预测预报能力；二是提高预防能力，做到趋利避害，使得由环境因素导致的飞行事故越来越少。世界各国对引起飞行事故原因统计表明，由于人为差错引发的飞行事故约占总数的70%～80%，它成为导致飞行事故的主导因素。 而直到目前为止，人们对人为差错的分析研究则远不及对机械因素那样系统、全面和深入。因此，为了保证飞行安全，必须加大对人为差错产生原因的分析研究力度，从中找出规律，吸取教训，制定出相应措施，以大大降低人为差错率，进一步提高飞行安全水平。
