Simone
腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysm,AAA）是一种起病隐匿却可危及生命的动脉疾病，病因主要是动脉粥样硬化。
外科治疗AAA的目的主要是预防动脉瘤破裂和延长生命。经典的开放手术方法是进行动脉瘤切除和人工血管移植，但存在手术创伤大、术中出血量多、并发症发生率高、胃肠道恢复慢、住院时间长等缺点。腹主动脉瘤腔内隔绝术（endovascularabdominalaorticaneurysmrepair，EVAR），自从上世纪90年代出现以来，就受到广泛关注并迅速得以推广。
EVAR手术是通过股动脉，应用特制的输送装置导入覆膜血管支架，将支架固定于正常段的腹主动脉壁，隔离高压动脉血流与腹主动脉瘤壁，从而达到治疗目的。与传统开放手术相比，EVAR手术具有创伤小、术中出血量少、术后恢复快、住院时间短等优点，尤其适用于高危腹主动脉瘤患者。1EVAR手术适应症EVAR手术对于AAA直径的适应症与开放手术的原则一致。
此外，EVAR手术对腹主动脉瘤解剖条件还有严格的要求，目前普遍认同的观点是：
（1）瘤颈成角——腹主动脉瘤的瘤颈近端成角不宜小于120°，髂动脉成角不宜小于90°，并且髂动脉无严重狭窄或闭塞；
（2）瘤颈长度和直径——动脉瘤近端瘤颈长度大于1.5cm，主动脉直径18-32mm，动脉瘤远端瘤颈长度大于1.0cm，髂动脉直径7-18mm；
（3）瘤颈形态——瘤颈的严重钙化、瘤颈内膜附壁血栓形成和梯形瘤颈原则上是腔内治疗的禁忌，梯形瘤颈的直径差应小于4mm，且瘤颈长度应在2mm以上。2关于近、远端瘤颈的评估从原则上来说，AAA近端瘤颈长度小于1.5cm、远端瘤颈长度小于1.0cm、瘤颈扭曲成角、瘤颈严重钙化、瘤颈内膜附壁血栓形成和梯形瘤颈都是腔内治疗的禁忌。随着手术经验的积累、手术技巧的提高以及支架类型的丰富和改进，EVAR手术对瘤颈条件的要求也有所降低。
解剖条件复杂的瘤颈虽已不是EAVR手术的绝对禁忌，但会增加手术难度以及术后内漏、支架移位等并发症的发生率。除上述条件以外，近、远端瘤颈的直径很容易被忽略。
一般来说，腔内治疗要求近端主动脉直径为18-32mm，髂动脉直径为7-18mm，这个范围是根据目前已投入临床使用的支架产品型号而定的。
由于EVAR手术对于解剖条件要求严格，因此术前影像检查对于能否成功进行手术至关重要。
其中最为常用的影像学检查是数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）和CT血管造影（CTangiography，CTA）。通过术前在DSA或CTA影像上精确测量各径线参数，根据动脉瘤解剖特点准备合适的支架产品，要求支架整体长度、口径合适，并且尽可能少接髂支，以减少遮蔽髂内动脉。术中必须保证近端释放准确，规范操作流程。
对于解剖位置不合适的患者，切忌勉强进行腔内治疗3关于输送路径的评估由于腹主动脉支架本身及传送系统都有一定直径，因此要求作为传送路径的髂外动脉、股总动脉直径至少应在6mm以上（最好在7mm以上）。
并且要求髂股动脉全程无明显狭窄、溃疡性斑块、血栓，髂股动脉全程无严重扭曲、成角、打袢，以免在支架系统传送过程中出现斑块脱落、动脉损伤甚至破裂等意外事件。若传送过程中出现动脉痉挛、过度狭窄，导致输送器“卡死”，切忌慌乱、简单、粗暴操作，否则容易产生更为严重后果。术中可予适量血管活性药物，扩张痉挛动脉，等待时机再将输送器取出，必要时准备手术切开取出。
如果术前测量发现输送路径条件较差，术中应选择输送器口径细、柔顺性好、带亲水涂层的输送装置4关于是否保留和如何保留髂内动脉在EVAR治疗中，髂内动脉的重建尤为重要。
髂内动脉的分支包括壁支系统和脏支系统，供血范围包括臀部、股后上部、盆腔脏器（膀胱、生殖系统、直肠）等部位。
双侧髂内动脉分支与肠系膜下动脉之间有充分的吻合，原则上肠系膜下动脉、双侧髂内动脉三支动脉中至少保留一支才能保证盆腔及其内部脏器的血运。由于EVAR手术中必然封盖肠系膜下动脉，因此应至少保留一侧髂内动脉。若双侧髂内动脉均无法保留，很可能引起肠坏死、男性勃起功能障碍等脏器缺血的表现，以及臀肌间歇型跛行甚至臀肌坏死等盆腔肌肉缺血的表现。腹主动脉瘤常累及髂动脉，形成髂总动脉扩张或髂总动脉瘤。临床上常见腹主动脉瘤合并双侧髂动脉瘤，或一侧髂动脉瘤、对侧髂内动脉闭塞等情况。
术中应根据具体解剖情况，在保证盆腔血供的前提下选择处理办法。对于不太严重的髂总动脉瘤样扩张，如果远端有尚可接受的锚定区，则尽量保留双侧髂内动脉。
如果一侧髂总动脉瘤累及髂动脉分叉，无法保留双侧髂内动脉，则尽可能保留髂总动脉扩张较轻一侧的髂内动脉。当必须封盖双侧髂内动脉时，可选择杂交手术或髂内动脉腔内重建的方法。杂交手术方法为采用外科手术重建髂内动脉，然后一期或二期行EVAR，主要术式有：
（1）切断髂内动脉，并与移植物远端髂外动脉端侧吻合，优点是不需人工血管，缺点是需要游离较长段髂内动脉，吻合口张力大；
（2）利用人工血管做远端髂外动脉与髂内动脉的旁路移植，优点是操作较方便，通畅率高，但部分患者可能会影响髂外动脉的锚定区；
（3）用人工血管做同侧股动脉与髂内动脉的旁路移植，缺点是需要另作腹股沟切口，但不会影响覆膜支架在髂外动脉的锚定区。随着腔内技术进步和器材的改进，完全利用腔内技术解决髂内动脉血供现在也成为可能。国外已有髂动脉分支型覆膜支架的应用报道，在进行EVAR手术的同时，腔内重建髂内动脉，避免了外科开放手术，近期效果令人满意，但尚需更大组病例及远期随访结果提供更可靠证据。国内目前尚无批准使用的髂动脉分支型覆膜支架。
对于双侧髂动脉瘤样扩张病例，国内有报道覆盖一侧髂内动脉，另一侧采用移植物外扩张动脉绑扎缩窄术，以缩小扩张的髂动脉口径，防止内漏，同时保留髂内动脉，此方法也较为简便易行。
特别要注意的是，在需要封闭髂内动脉时，如造影显示该动脉无明显硬化狭窄，应首先进行栓堵，以防止髂内动脉返流造成内漏。
如果髂内动脉明显狭窄，也可不作栓堵。
5破裂腹主动脉瘤的处理破裂腹主动脉瘤（rupturedabdominalaorticaneurysm,RAAA）由于疾病进展迅速，病情凶险，需要快速评估和紧急处理，如条件允许可考虑腔内治疗。
如要采用EVAR手术处理RAAA患者，则需要快速CTA检查，并且要求有随时备有可用、型号齐全的支架，而并非所有医院都有此条件。单腿覆膜支架的应用可简化手术，缩短手术时间，紧急情况下可以应用，但需栓塞对侧髂动脉并加做股－股旁路手术。我们应用例数较少，尚需更多的经验积累。
