中医古籍对脑性瘫痪的认识

（1河南中医学院一附院小儿脑瘫康复诊疗中心，河南郑州4500032河南中医学院在校研究生，河南郑州450008）河南中医学院第一附属医院儿科张建奎作者简介：马丙祥（1963-），男，主任医师、教授，硕士研究生导师关键词：中医古籍；脑性瘫痪；五迟；五软；五硬；胎怯脑性瘫痪是指自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。是导致儿童残疾的最为严重的疾病之一，严重影响患儿的生活质量，给社会、家庭造成沉重的精神负担和经济负担。脑瘫的治疗方法很多，中医治疗以其简廉有效等特点而越来越受到国内外学者及医务工作者的重视。现通过系统回顾中医儿科主要古籍文献，充实和完善古代中医对脑性瘫痪的病名、病因病机及治疗的认识。1病名记载中医古籍中没有脑性瘫痪这一病名。但对本病的临床表现早有认识，根据临床症状本病可纳入祖国医学“五迟”、“五软”、“五硬”、“胎怯”等范畴。对于五迟，早在东汉末年的《颅囱经》中曾有“行步迟”的记载，隋·巢元方《诸病源候论》中亦有“齿不生候”、“数岁不能行候”。“头发不生候”，“四五岁不能语候”，等病类别。宋代《小儿药证直诀》中也有类似五迟的论述，如“长大不行，行则脚软，齿久不生，生则不固，发久不生，生则不黑”。《太平圣惠方》进—步记载了“语迟”，“行迟”“发迟”，“齿不生”等证候的治疗方药。五迟作为正式病名提出，是清代吴谦等人集体编著的《医宗金鉴》，作者将历代诸家有关迟证的论述归纳在一起，并以“五迟”之病冠称：“小儿五迟之证，因父母气血虚弱，先天有亏，致儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿不速长，坐不能稳，要皆肾气不足之故”。分立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟。详各条。清·张路在《张氏医通》也明确指出：“五迟者、立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟是也”。关于五软的病名，宋代以前的医书未见专题论述，多数医家将其纳入“胎弱”、“胎怯”，或迟证等疾病中综合论述。有关“五软”的描述以宋代的《幼幼新书》较早，“小儿五软不治∶手软、项软、脚软、腰软、背软”。元代曾世荣《活幼心书》中始见“五软”的名称，并指出“头、项、手、足、身软，是名五软”。并与“胎弱”、“胎怯”和“迟证”等疾病加以区分。以后诸多医家论述“五软”的内容亦不尽相同。如在《医宗金鉴》中“谓头项软、手软、足软、口软、肌肉软”。而清代《幼幼集成》则谓“头项软、身体软、口软、肌肉软、手足软”等。《婴童百问》曰“五软者，头软、项软、手软、脚软、肌肉软是也”。虽论述不一，但都离不开头、项、手、足、肌肉、口这几部分。“五硬”的名称，首载于明代《婴童百问·卷三》“五硬则仰头取气，难于动摇，气壅疼痛，连胸膈间，手脚心如冰冷而硬，此为风症难治”，把头颈硬、胸膈硬、手硬、脚硬和心腹硬称谓五硬；古代医籍对五硬的内容论述虽不尽一致，但亦基本按上述病亦的分类而称之；清代《幼幼集成》则把手硬、脚硬、腰硬、肉硬、颈硬名为五硬。《儿科要略》“五硬又名五，小儿仰头、哽气、手足心坚、口紧、肉硬也”。2病因病机综合古代医家对脑瘫病因病机的探究，有的从心肝肾亏虚立论，有的从心脾两虚分述，有的认为是胎禀不足，还有的认为调养失宜，但总的不外乎先天因素和后天因素两个方面。2.1先天不足先天不足多是指胎儿禀赋不足或受不良刺激而言。若父母体质素虚，精气衰惫。或久病初廖，或药毒损害，或嗜欲偏数，致胎禀不良；或妊期纵欲，伤及胎形、或孕母受惊，邪气乘心，或跌仆内伤，致使胞损，皆能使患儿胎禀不足，肝肾受脶，精血不能荣注筋骨而发病。如《医宗金鉴》：“小儿五迟之症，多因父母气血虚弱，失天有亏，致儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿不速长，坐不能稳，要皆肾气不足之故”。《张氏医通》：“五迟者，……良由父母精血不足，肾气虚弱，不能荣养而然。若长不可立，立而骨软，大不能行，行则筋软，皆肝肾气血不充，筋骨萎弱之故”。《活幼心书》则对五软的先天病因介绍的比较清楚：“戴氏论五软症，名曰胎怯，良由父精不足，母血素衰而得。诚哉是言！以愚推之，有因母血海久冷，用药强补而孕者，有受胎而母多疾者，或其父好色贪酒，气体虚弱，或年事已迈而后见子，有日月不足而生者，或服堕胎之剂不去而竟成孕者。……爰自降生之后，精髓不充，筋骨痿弱，肌肉虚瘦，神色昏慢，才为六淫所侵，便致头项手足身软，是名五软”。清《幼幼集成·头项囟证治》：“有小儿生下颈便软者，胎气不足也，由禀父母之肾元虚败”。《医学纲目·生下胎疾》认为五硬的主要病因是“小儿胎中有寒，生下不能将护，再伤于风”，此说确有见地；《婴儿论》：“儿初生，体肤如石硬，名曰五硬，胎毒凝结令然，厥冷而声不发者死”。胎毒可能与现代所说宫内感染有关。《保婴撮要·卷三·五硬》则把手足痉挛归结为先天肝肾不足:“若手拳挛者，禀受肝气怯弱，致两膝挛缩，两手伸展无力，……足拳挛者，禀受肾气不足，血气未荣，脚趾拳缩，不能伸展”。《幼幼集成·胎病论》把胎怯归结为父母年迈与孕妇多产，与现代脑瘫的病因叙述一致：“胎怯者……非育于父母之暮年，即生于产多之孕妇。成胎之际，元精既已浇漓，受胎之后，气血复难长养，以致生来怯弱”。2.2后天失调后天失调是指幼儿因护养失宜，饮食不调；或疾病缠绵，治理不当；或药害影响，或跌仆损伤，致脏腑功能不调，气血虚损，百脉宗筋失其濡养而发病。后天脾胃薄弱：后天脾胃虚弱、气血生化不充，而致体弱不能抗邪，为邪气所犯而发病者。《医宗金鉴》：“又足少阴为肾之经，其华在发，若少阴之血气不足，即不能上荣于发，……又有惊邪乘入心气，至四五岁尚不能言语者”。《诚书·论行迟》：“骨属肾，肾有亏则膝骨未成而行迟，此禀在先天者，十有一二。至若生下周岁内，重帏深闭，不见风日，与终日怀抱，筋骨未曾展舒，此后天珍惜太过，十有二三。又有离胎多病，与饮病乳，或过食肥甘，则疳症所侵，血气日惫，十有六七，缘证默维育嗣知勖”。《仁斋小儿方论》：“骨者髓之所养，小儿气血不充，则髓不满骨，故软弱而不能行”。《保婴撮要》云：“手足软者，脾主四肢，乃中州之气不足，不能营养四肢，故肉少皮宽，饮食不为肌肤也……”。或如《证治准绳·幼科》指出：“此或伤寒或吐或泻，乘虚邪毒，透入肝脉，热邪所侵，足致令筋软长或手足软而不能举，或项颈软而不能举者”。《保婴撮要》认为头软乃“脏腑骨脉皆虚，诸之气不足”。提出本病的形成与脏腑精气亏虚有关。《保婴撮要》也指出了五硬的病机与治则：“五硬者，仰头取气，难以动摇，气壅作痛，连于胸膈，脚手心冷而鞕。此阳气不营于四末也……此证从肝脾二脏受病，当补脾平肝”，洵为经验之论。也有把五硬病因归于内风，《医学纲目》：“上五硬即之属，经所谓暴强直，皆属于风是也”。3治疗综合古代医集文献，五迟五软五硬的治疗主要以药物为主。五迟以补肾养气为主要治法，用药多以地黄丸加减，《幼科心法要诀》：“小儿禀来气血虚，筋骨软弱步难移，牙齿不生发疏薄，身坐不稳语言迟。加味地黄为主治，补中益气继相医，邪乘心气菖蒲好，血虚发迟苣胜宜”。《幼幼集成》：“地黄丸……或禀质不足，解颅失音，五迟五软，肾疳肝疳。凡肝肾不足之证，皆宜用此，以滋化源，其功不能尽述”。古籍行文中五软治疗体现“治痿独取阳明”的思想，明代《保婴撮要·五软》：“夫心主血，肝主筋，脾主肉，肺主气，肾主骨，此五者皆因禀五脏之气，虚弱不能滋养充达，故骨脉不强，肢体痿弱，源其要总归于胃。盖胃水谷之海，为五脏之本，六腑之大源也”，主张使用“补中益气汤，以滋化源。头项手足三软，兼服地黄丸”，其意乃主因先天五脏之气虚弱，后天气血生化之源乏源，阳明气血虚少，难以营运精微物质至经脉之中，又致五脏失养，肌肉失充。《医宗金鉴》：“五软禀赋不足证，头项手足口肉肌，地黄丸与扶元散，全在后天调养宜”，治疗以滋化脾胃辅以补益肾精，五软治疗均以此为要，体现了“治痿独取阳明”的思想。五硬的治疗则体现“抑木扶土”的原则，《保婴撮要·卷三》：“经曰：脾主四肢。又曰：脾主诸阴。今手、足冷而硬者，独阴无阳也，故难治。若筋青急者，木乘土位也，急用六君、炮姜、肉桂、柴胡、升麻，以复其真气。……此症从肝脾二脏受病，当补脾平肝”。另外不少医家从“风”来治疗五硬，《幼科指南》：“阳气不营于四末而成五硬。……重者以小续命汤疏其风为良，轻者乌药顺气散调其气应验。若遇肝木乘脾，食少气弱者，加味六君子汤，内外交治，其妙无竟”。小续命汤始出自《备急千金要方》，原方主治风中经络之证。胎怯的治疗则以健脾理气为主。《幼幼集成·胎病论》：“胎怯者……若后天调理得宜者，十可保全一二。调元散助之”。《小儿病源方论·胎怯》：“小儿因胎禀怯弱，若失治者，后必为慢惊风而难愈也。宜预服长生丸”。除了药物口服，对于五迟的治疗还有一些外治法，如《小儿卫生总微论方》：“小儿自小至五岁，不能行者，灸两足踝各三壮”。4预后有关其预后，各个医家意见不一。《活幼心书·五软》明确指出：“苟或有生，譬诸阴地浅土之草，虽有发生而畅茂者少。又如培植树木，动摇其根而成者鲜矣。由是论之，婴孩怯弱不耐寒暑，纵使成人，亦多有疾”。《证治准绳·幼科》：“头项、手、足三软，兼服地黄丸。凡此证必须多服二药，仍令壮年乳母饮之，兼慎风寒，调饮食，多能全角。……便致头项手足身软，是名五软。治法用调元散、补肾地黄丸，渐次调养，日久乃安，若投药不效，亦为废人”。《医学纲目》云：“五岁孩儿不肯行，脚软气羸命不亨，细小不妨荣卫气，长大须应肉自生”。