Simone
编者按：国家基本药物制度实施以来，以省为单位的统一招标、统一价格、统一配送工作纷纷启动，试点地区药品经营企业的配送工作搞得如火如荼。基本药物配送后，基层医疗机构实行了零差率销售，降低了药价，减轻了老百姓的负担。
然而，身在一线的本文作者指出，基本药物配送在取得成绩的同时，也存在着一些不容忽视的问题，必须引起高度重视，积极解决。作者认为，只有规范配送企业遴选标准，维护目录品种的统一性，强化合同执行力等，才能最大限度地保证基本药物配送顺利进行。望其所提出的问题及建议，能对相关部门改进基本药物配送工作有所帮助。
目前，许多地方的基本药物配送工作在如火如荼地开展，并取得了良好的成绩，同时也暴露出一些问题，其中最主要的问题是规则不清。
这些问题能否得到解决，关系到基本药物制度能否顺利贯彻执行、能否提高整个医药卫生体制的公平性和效率。
俗话说，当以规矩成就方圆。以下，笔者将就目前基本药物配送中存在的问题谈谈自己的看法。
规范配送企业遴选标准
目前，各省招标选择配送企业的标准是“百花齐放”，各不相同，从而出现了一些混乱现象，严重影响了基本药物的正常配送。
究其原因：一是没有遴选配送企业的统一标准，政策规定表述不清，互不衔接。
如有的政策规定：“政府举办的医疗机构使用的基本药物，由省级人民政府指定的机构公开招标采购，并由招标选择的配送企业统一配送”。
还有政策规定：“基本药物实行省级集中网上公开招标采购，由招标选择的药品生产企业、具有现代物流能力的药品经营企业或具备条件的其他企业统一配送”。
二是各地对相关文件的理解不同，使入围配送企业的标准差距太大。
据调查，有的省有具体的量化指标，有的省则没有量化指标，只是一些笼统原则的要求。
有的省入围门槛高，有的省入围门槛低。如企业年销售额，有的规定1亿元，有的规定5亿元;仓库面积，有的规定1500平方米，有的规定1万平方米;在选择配送商上，有的省是由生产企业选择配送商，有的省是由政府招标选择配送商，有的省允许委托一次配送，有的省允许委托二次配送，有的省规定由中标企业直接配送，不能委托配送……
由于规定不同，标准不一，配送企业很难达到公平竞争。
三是地方保护主义抬头，行政干预严重。
一些省为保护地方利益，设置了许多壁垒，极大地阻碍了基本药物配送的顺利进行。
四是重大轻小，配送难以及时到位。
有些地方一味追求大集团、大公司中标。
这些企业虽规模大、实力强，但经营模式显然不适应基层医院配送——一些企业走的是总经销、少品种、大销量、低费用、低毛利的市场销售模式;一些企业走的是高利润的重
点品种，只进大城市、大医院的销售模式。
由于这些大企业以前没有配送县乡医院的经验，更没有接触过这么多的品种规格、这么低的毛利水平、这么远的路途距离，中标后进行配送困难很大，不配送又怕失去以后的招标资格，面临两难境地。
为了规范配送企业的遴选工作，笔者建议：首先，认真贯彻卫生部等六部委的规定，尽快落实中标药品生产企业委托经营企业进行配送的自主主体地位。
药品配送是生产企业与经营企业之间的市场行为，而政府重在决定招标价格。
其次，在选择配送企业时，应充分利用当地现有的销售网络，以免造成新的资源浪费。
最后，借鉴国外先进经验，在试点的基础上，积极探索制定一套全国统一规范的配送企业遴选办法，打破地方保护主义。
维护目录品种统一性
国家基本药物目录目前包括307个品种，根据运行情况来看，主要存在三个问题。一是品种少。据调查，乡镇卫生院原来使用的药品品种有五六百种，城市医疗卫生服务中心使用的品种有七八百种，东南沿海则更多一些，相比之下，307个品种显然不够。
为了弥补不足，一些省又增补了一些品种，有的省增补品种比基本药物目录307个品种多50%，有的省增补品种多100%，有的省正在积极调查摸底，准备遴选出台新的增补品种，使基本药物配送一起步就出现了品种混乱的现象。
二是儿科、妇科和中成药品种少，不能保证基层医院医疗需要。
三是目录以外的品种医院能否使用、企业能否配送，政策规定尚不明确。有的省规定基本药物目录307种以外的品种，基层医疗单位不能使用，配送企业不能配送，有的省却规定可以使用和配送，政策不明，标准不一。
笔者建议：国家基本药物目录具有国家统一的权威指导性，应努力贯彻国家基本药物制度实施办法，认真做好品种遴选工作，保持基本药物品种可生产、可供应、可使用，在保持数量相对稳定的基础上，根据情况变化，实行动态调整，国家统一、及时增补品种，保证国家基本药物制度框架不走样、不变形，防止因地区差异引起各省增补当地品种。
克服各自为政，避免随意性，杜绝把国家目录变成省级目录。明晰有关政策规定，保证基本药物制度规范运行。
明确配送费用标准
基本药物向基层医疗机构配送以来，配送费用成了业内谈论的热点。
据笔者对目前配送情况的调查了解，配送费用主要存在五个问题：一是配送费用标准高低不一，各省的配送费用有3%、5%、8%、10%等不同比例;
二是5%以下的配送费用标准太低，因乡镇卫生院都具有距离长、路途远、用量小、费用大的特点，5%以下的配送费用配送企业难免赔钱;
三是配送费用到底应该由谁出?
当前的运行情况是，一些地方的配送费用由药厂出，大部分地方的配送费用加到药价里了;四是国家规定配送企业把药品配送到乡镇卫生院，由乡镇卫生院再把部分药品配送到农村卫生室，由于乡镇卫生院经费困难，一些地方让配送企业承担从乡镇卫生院到村卫生室的配送费用，使配送企业雪上加霜;
五是政策规定不清，如有的规定“省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格，其中包含配送费用”，有的规定“药品配送费用经招标确定”。
对此，笔者建议：国家应统一制定配送费用标准比例，各地不得各行其是，防止地方规定政出多门;配送费用标准最好不低于8%，否则配送企业长期亏本，基本药物配送就可能夭折。
强化合同执行力
实行基本药物配送后，在执行合同中出现一些问题。一是生产企业低价投标，中标后品种就“死”。
一些地方招标时，采取以价格“论英雄”、唯价格是取、最低价中标的办法，迫使一些生产企业为占领市场而低价投标，中标后一算账是亏本经营，产生悔意，纷纷弃标，使配送企业采购无门，配送断货，医院无药可用。
二是医疗单位拖欠货款问题严重，国家政策规定，医疗单位招标药品回款时间最长不超过60天。但由于基层医疗机构大多处于经费不足，加之政府补偿不能及时到位，在60天内难以按时回款，使企业应收账款越来越多。
三是生产企业提出不公平要求，国家政策文件中只规定了医院回款时间，而没有规定配送企业向生产企业的回款时间，通常按合同约定标准执行，而一些生产企业向配送商提出采购订货要实行现款现货，有的还提出要预付货款，这对配送企业有失公平，同时增加了配送企业的资金困难。
为了改变这种局面，笔者建议：首先，应建立全国统一的药品招标规范，坚持质量优先、价格合理的原则，不能过分强调低价中标，基本药物由国家统一招标，执行全国统一价格。
其次，由有关部门设立专门的资金结算账户，严格按照药品购销合同的约定执行，从根本上彻底解决长期以来医疗机构拖欠配送企业货款的“老大难”问题，保证企业资金合理流动。
另外，主管部门应成立专门机构，定期对各方的合同执行情况进行检查，对违约者要按规定进行严肃处理，只有这样才能保证基本药物配送这一系统工程顺利实施。
（责任编辑：黎颖瑜）
